Compania Națională de Asigurări în Medicină (CNAM) vine cu precizări în legătură cu unele informații apărute în mediul online despre rezilierea contractului cu Centrul Medical Pro Sano SRL.
Prin prisma prevederilor contractuale, prestatorul de servicii medicale contractat de CNAM, este obligat să respecte cele asumate prin contract și să acorde asistență medicală calificată şi de calitate, în volumul prevăzut de Programul unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală (AOAM) şi de contract, precum și să utilizeze mijloacele financiare din fondurile AOAM pentru acordarea serviciilor medicale persoanelor asigurate şi neasigurate.
Pe parcursul anilor precedenți, în adresa CNAM au parvenit mai multe petiții de la beneficiari privind încălcarea drepturilor la servicii medicale calitative și în volum deplin. CNAM a efectuat evaluarea fiecărei petiții în cadrul Centrului Medical Pro Sano SRL și a înaintat prescripții privind înlăturarea neajunsurilor, însă pe parcurs s-a constatat că persoanele cu funcții de conducere din instituția medicală nu au luat atitudine de cele înaintate.
La începutul anului 2022 în adresa CNAM de la beneficiarii de servicii medicale au parvenit petiții privind organizarea defectuoasă a asistenţei medicale în cadrul Centrul Medical Pro Sano SRL, ulterior fiind confirmate de echipa de evaluare din cadrul CNAM.
În baza celor constatate s-a decis includerea prestatorului de servicii medicale Pro Sano SRL în Planul de evaluare al prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice publici și privați, încadraţi în sistemul AOAM pentru trimestrul II anul 2022.
În luna mai anul curent a fost efectuată evaluarea tematică planificată la sediul Pro Sano SRL, în urma căreia au fost constatate mai multe încălcări.
Astfel, echipa de evaluare a constatat că în perioada de gestiune au fost salarizați din contul asistenței medicale primare (AMP) o serie de specialiști (specialist USG, medici citolog, radiolog, ginecolog, dermatolog, tehnician radiolog, pediatru), care urmau a fi salarizați din contul asistenței medicale specializate de ambulatoriu (AMSA), fiind utilizate arbitrar mijloacele fondurilor AOAM, fără a fi restituite până la finele perioadei de raportare.
Contrar prevederilor pct.3.1 al.22,24 al Contractului de acordare a asistenței medicale în cadrul AOAM, prestatorul a suportat cheltuieli ce nu țin de realizarea contractului încheiat cu CNAM și Normelor metodologice de aplicare a Programului unic, pentru care sunt destinate mijloacele FAOAM.
Contrar prevederilor pct.4 din anexa nr.2 a contractului bilateral, a pct.22 al normelor metodologice, prestatorul a diminuat neîntemeiat cota minimă prevăzută a cheltuielilor pentru efectuarea investigaţiilor paraclinice din anexa nr.4 la Programul Unic al AOAM, efectuate la trimiterea medicului specialist de profil.
De asemenea, nerespectarea prevederilor Ordinului Ministerului Sănătăţii nr.100 din 10.03.2008, a dus la planificarea/aprobarea incorectă a statelor de personal la ambele tipuri de asistență medicală contractate de CNAM, fapt ce a generat utilizarea ineficientă a mijloacelor financiare provenite din FAOAM.
Contrar prevederilor pct.3.1 alin.11 din contract, Registrul sesizărilor, propunerilor și reclamațiilor persoanelor asigurate nu este parafat de către CNAM.
Controlul medical profilactic anual al persoanelor peste 18 ani, nu a fost efectuat în volum suficient la toate compartimentele.
Prestatorul nu a asigurat accesul la investigaţii paraclinice, prin nerespectarea prevederilor pct.pct.44 și 74 din Normele metodologice, fiind necontractate 38,26% din totalul investigațiilor paraclinice și de diagnosticare pentru tipul de AMP sau 117 poziţii din investigaţiile stabilite în compartimentul I din Anexa nr.4 la Programul unic. La nivel de AMSA nu au fost contractate 63,1% sau 459 poziţii din investigaţiile paraclinice, stabilite în compartimentul II al Anexei nr.4 la Programul unic. La fel, nu a fost asigurat în volum suficient accesul la servicii de fizioterapie și reabilitare, necontractate fiind 16 tipuri de servicii în cadrul AMP (57%) și 56 tipuri în cadrul AMSA (79%). Ca rezultat, pacienților cu patologii cronice (hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică, fibrilație atrială, patologii endocrine), aflați la evidența medicilor de familie precum la medicii specialiști, nu le-au fost eliberate bilete de trimitere la unele investigații. Nu au fost executate testele citopatologice prin metoda Papanicolau.
S-a constatat lipsa a 19 cereri de înregistrare a persoanei la medicul de familie, completate de persoană în modul stabilit, iar ca rezultat, instituția medicală a beneficiat neîntemeiat de mijloace financiare din FAOAM pentru anul 2021 și pentru primul trimestru anul 2022, reieșind din categoria de vârstă (de la 5 până la 50 ani).
Instituția nu a respectat prevederile pct.126 din Normele metodologice, privind accesul populației la serviciile medicale de înaltă performanță, urmare a neutilizării posibilităților în selectarea și trimiterea pacienților la aceste servicii, notificate cu asterisc în Anexa nr.5 la Programul unic.
Contrar prevederilor pct. 52 şi 55 al Normelor metodologice, s-au admis patru cazuri de trimitere neargumentată la spitalizare programată.
S-au depistat multiple abateri de la prevederile actelor normative, generând cazuri de prescriere neregulamentară și neargumentată a rețetelor pentru medicamente compensate.
Contrar prevederilor Standardului de supraveghere a gravidelor cu evoluție fiziologică a sarcinii în condiții de ambulatoriu pe perioada pandemiei COVID-19, prestatorul nu a întreprins măsurile necesare pentru acordarea asistenței medicale calificate și de calitate, exprimate prin neprescrierea rețetelor pentru medicamente compensate, necesare pentru profilaxia și tratamentul anemiilor la gravide și profilaxia malformațiilor.
Evaluarea a constatat că și supravegherea dezvoltării copilului este efectuată cu deficienţe.
În activitatea stomatologică nu au fost organizate examenele medicale anuale obligatorii la copiii din grădiniţe, instituţii de învăţământ secundar general şi profesional arondate SRL „Pro Sano”, inclusiv nu a fost asigurată asistenţa medicală stomatologică de urgenţă, fapt dovedit prin lipsa volumului de asistență medicală stomatologică acordată de către medicul stomatolog al instituției.
Se atestă deficiențe în completarea documentației medicale. Lipsește Registrul de înregistrare a investigațiilor radiologice, persoanele asigurate nu au efectuat investigaţii de radiodiagnostic. Evaluarea a 10 fișe medicale a pacientului stomatologic a scos în evidență lipsa înscrierilor medicului la data înregistrării pacientului în Registrul persoanelor care au beneficiat de asistență medicală specializată de ambulator, fapt ce denotă că pacientul este înregistrat în Registru apriori, iar de facto posibil nici nu s-a prezentat la medic.
În pofida existenței unor indici de activitate raportați de către prestator în Raportul 1-10/d (vizite realizate de pacienți), nu a fost prezentat nici un indiciu măsurabil referitor la acest volum (cazuri/persoane cu tratament realizat la stomatolog etc.), inclusiv se atestă lipsa în totalitate a consumabilelor necesare în cadrul activității cabinetului stomatologic. Din cele expuse, se rezumă că activitatea în cabinetul stomatologic a fost una declarativă, fapt confirmat prin tergiversarea accesului echipei de evaluare.
Evaluarea veridicității datelor raportate despre numărul vizitelor persoanelor asigurate la specialiştii din asistența medicală specializată de ambulatoriu şi a înregistrărilor efectuate în Registrele persoanelor asigurate care au beneficiat de AMSA nu a fost posibil de efectuat din cauza refuzului administrației de a prezenta registrele, respectiv nu a fost posibil de selectat aleator fișe în vederea aprecierii volumului și plenitudinii înscrierilor medicilor specialiști, fapt ce denotă nerespectarea din partea prestatorului a clauzelor contractuale.
În contextul celor expuse Prestatorul a dezafectat mijloace financiare în sumă de 402 752,21 lei, iar ca rezultat al organizării defectuoase a asistenţei medicale a prejudiciat fondurile AOAM în sumă de 188 262,19 lei.
Constatările efectuate în cadrul evaluării și rezultatul examinării petițiilor parvenite în adresa CNAM a și stat la baza rezilierii Contractului de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală încheiat cu Pro Sano SRL.
Ca urmare a evaluărilor CNAM a înaintat prestatorului de servicii medicale două condiții: rezilierea contractului și restituirea în fondurile AOAM a banilor utilizați neconform.
